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启东市汇龙中学 学校 班级学生因病缺课情况每天登记表
启东市汇龙中学 学校 班级学生因病缺课情况每天登记表
( 年 月 日)
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因病缺勤人 姓名 |
性别 |
缺课数 |
因病缺课主要症状 |
因病缺课疾病名称 | ||||||||
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男 |
女 |
发热、咳嗽、头痛、咽痛 |
腹痛、腹泻、呕吐 |
红眼 |
皮疹 |
受伤 |
其它 |
确诊疾病 |
可疑疾病 |
未定 | ||
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备注：（1）填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√
（2）因病缺课天数：每人4学时及以上计为一天，不足4小时计为半天。
（3）因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病
10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝炎 18其他传染病
班主任签字
卫生报告员签字
