启东市汇龙中学甲型H1N1流感的暑期疫情统计

启东市汇龙中学甲型H1N1

流感的暑期疫情统计

班级           

1．本班级学生开学前一周内有无出现流感样症状（如发热、咳嗽、咽痛等）　　　　　有（　　　）　　　无（　　　）

如有请提供姓名　　　　　　　　　性别　　　　　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．本班级学生开学前一周内有无与流感样病人接触以及外出旅行史等。　　　　　有（　　　）　　　无（　　　）

如有请提供姓名　　　　　　　　　性别　　　　　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 3．本班级学生开学前一周内有无与甲型H1N1流感确诊病例或疑似病例密切接触史。有（    ）     无（     ）

如有请提供姓名　　　　　　　　　性别　　　　　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　班主任签字　　　　　　　　　

卫生报告员签字　　　　　　

２００９年８月３０日